Сигналізація, а не пожежа: модель паніки Девіда Кларка 1986 року і як вона витримала перевірку

Якщо у вас колись була панічна атака, ви знаєте цю мить: серце калатає, у грудях стискає, і з'являється думка, яка здається фактом, — у мене інфаркт, я зараз знепритомнію, я божеволію. 1986 року британський психолог Девід Кларк припустив, що ця думка — не побічний продукт паніки, а її двигун. Його коротка стаття змінила і те, як розуміють паніку, і те, як люди вчаться з нею поводитися. Через сорок років головна ідея має часткове підтвердження, серйозного конкурента і цілком практичну спадщину.

Оригінальне дослідження

«Когнітивний підхід до паніки» — десятисторінкова теоретична стаття, не експеримент. Її головна теза, як її переказують пізніші огляди: панічні атаки виникають, коли безпечні відчуття в тілі людина тлумачить як ознаку неминучої катастрофи — фізичної, психічної чи соціальної. Калатання серця читається як інфаркт, що наближається; легке запаморочення — як непритомність; думки, що мчать, — як «божеволію».

Модель зазвичай пояснюють як петлю. Щось — сходи, кава, тривожна думка — викликає відчуття. Відчуття сприймається як небезпечне. Це тлумачення породжує страх, страх — нові відчуття, а сильніші відчуття ніби підтверджують небезпеку. За кілька хвилин петля може розкрутитися до піку. Тому в цьому поясненні паніка й здається такою, що приходить «нізвідки»: тригер — відчуття в тілі.

З моделі випливали ще два передбачення. По-перше, люди з частими панічними атаками мають стійку схильність тлумачити відчуття в тілі катастрофічно — і це можна виміряти, навіть коли вони спокійні. По-друге, і це найважливіше для практики, — якщо змінити тлумачення, петля зупиниться.

Що було далі

Метод на основі моделі. Кларк із колегами розробили когнітивний підхід до паніки. Серія випадків 1991 року дала попередні докази, що когнітивна робота саме з хибними тлумаченнями може зменшувати частоту панічних атак, а робота, яка їх не стосується, — можливо, ні (Salkovskis, Clark & Hackmann, 1991). У рандомізованому дослідженні 1999 року на 43 учасниках і повна, і скорочена версія (скороченій було потрібно близько 6,5 години роботи фахівця) переважили лист очікування, з дуже великими ефектами (близько 3,0), які трималися й через 12 місяців (Clark et al., 1999). Цифри вражають, але дослідження було невелике і його провели самі автори моделі — а в таких умовах результати можуть виглядати кращими, ніж у незалежних перевірках.

Перевірка головної тези. Огляд 2001 року дійшов висновку, що докази того, що катастрофічне тлумачення специфічне саме для паніки і що саме воно її запускає, «часткові або непереконливі», і вказав, що дослідження вимірювали його по-різному (Austin & Richards, 2001). Мета-аналіз семи досліджень 2018 року був прихильнішим: люди з повторюваними панічними атаками тлумачать відчуття в тілі катастрофічніше, ніж здорові люди, і ніж люди з іншими видами тривоги, — різниця від помірної до великої (Ohst & Tuschen-Caffier, 2018). Це підтримує передбачення про «відмітну рису», хоча, як зазначають самі автори, коли досліджень лише сім, одне з них може помітно зсунути результат.

Серйозний конкурент. Дослідники научіння запропонували інше пояснення. Перші панічні атаки «прив'язують» страх до внутрішніх сигналів (відчуттів) і зовнішніх (місць), тож згодом відчуття можуть запускати паніку напряму — катастрофічна думка для цього не обов'язкова; лякливі думки можуть бути наслідком, а не причиною (Bouton, Mineka & Barlow, 2001; у переказі Ohst & Tuschen-Caffier, 2018). Тут часто згадують нічну паніку — коли людина прокидається вже в паніці. Хоча б раз таке траплялося з 44–71 % людей із повторюваними панічними атаками в дослідженнях, які розглянули Craske & Tsao (2005). Програми для нічної паніки, наприклад, беруть від обох таборів: працюють з хибними тлумаченнями відчуттів, з частим поверхневим диханням і із завченими реакціями на сигнали тіла (Craske & Tsao, 2005).

Які складники важать. Найпряміше перевірити практичну спадщину моделі — розібрати програми на частини. Компонентний мережевий мета-аналіз 72 досліджень і 4064 учасників показав: навмисне й безпечне викликання тих відчуттів, яких людина боїться (інтероцептивна експозиція), а також очний формат були пов'язані з кращими результатами й меншим відсівом. М'язова релаксація та експозиція у віртуальній реальності — з гіршими. Навчання дихання робило програми прийнятнішими, але мало додавало до результату (Pompoli et al., 2018). Різниця між найкращою і найгіршою комбінацією, які обидві можна назвати «доказовими», була велика (відношення шансів на ремісію 7,69, щоправда з дуже широким інтервалом — від 1,75 до 33,33).

Що лишилося сьогодні

Сила доказів: Помірні дані. Те, що люди з повторюваними панічними атаками тлумачать відчуття в тілі катастрофічніше за інших, досить добре підтверджено. А от чи це тлумачення — головна причина паніки, чи одна з ниток поряд із завченим страхом відчуттів, досі обговорюють. Найкраще витримав перевірку практичний висновок: на власному досвіді переконатися, що відчуття неприємні, але не небезпечні, — і насамперед зустрічати їх навмисно, а не уникати.

Що це означає для вас

Найкорисніша ідея з моделі Кларка вміщується в одне речення: відчуття — це сигналізація, а не пожежа.

• Почніть із того, що таке ця сигналізація і чому вона спрацьовує на відчуття: Що таке тривога насправді.
• Помітьте думку, яка перетворює відчуття на катастрофу, і погляньте на неї як на прогноз, який можна перевірити: Думки — не факти, а прогнози.
• Коли накриває хвиля, не додавайте до неї другу — боротьбу: Осідлати хвилю, а в саму мить — SOS · Хвиля.
• Дізнайтеся, чому допомагає навмисна зустріч із відчуттями, — і спершу пройдіть перевірку здоров'я: Потоваришувати з відчуттями тіла — навмисно. Без дозволу лікаря ця вправа не для вас, якщо маєте хворобу серця, проблеми з артеріальним тиском чи хворобу дихальних шляхів, епілепсію, схильність до непритомності або вагітні.

Якщо ви ніколи не обговорювали сильні фізичні сплески з лікарем — особливо біль у грудях, непритомність або нові чи незвичні відчуття, — спершу пройдіть медичну перевірку. Якщо панічні атаки часті або ви вже почали уникати якихось місць через них, психолог із ліцензією допоможе пропрацювати це як слід.

Чого це НЕ означає

• Що ваші відчуття «уявні»: це справжні фізичні зміни, просто не небезпечні.
• Що будь-який біль у грудях — це паніка: нові чи незвичні відчуття варто перевірити в лікаря.
• Що з паніки можна просто «переконати себе» в моменті: докази на користь научіння через досвід, а не суперечки з собою.
• Що релаксація чи повільне дихання — основа подолання паніки: в аналізі складників вони додавали мало або навіть менше.

Джерела

• Clark DM. A cognitive approach to panic. Behav Res Ther, 1986;24(4):461–470. DOI: 10.1016/0005-7967(86)90011-2
• Salkovskis PM, Clark DM, Hackmann A. Treatment of panic attacks using cognitive therapy without exposure or breathing retraining. Behav Res Ther, 1991. DOI: 10.1016/0005-7967(91)90044-4
• Clark DM, Salkovskis PM, Hackmann A, et al. Brief cognitive therapy for panic disorder: a randomized controlled trial. J Consult Clin Psychol, 1999. DOI: 10.1037//0022-006x.67.4.583
• Austin DW, Richards JC. The catastrophic misinterpretation model of panic disorder. Behav Res Ther, 2001. DOI: 10.1016/s0005-7967(00)00095-4
• Bouton ME, Mineka S, Barlow DH. A modern learning theory perspective on the etiology of panic disorder. Psychol Rev, 2001. DOI: 10.1037/0033-295x.108.1.4
• Craske MG, Tsao JC. Assessment and treatment of nocturnal panic attacks. Sleep Med Rev, 2005. DOI: 10.1016/j.smrv.2004.11.003
• Pompoli A, Furukawa TA, Efthimiou O, et al. Dismantling cognitive-behaviour therapy for panic disorder: a systematic review and component network meta-analysis. Psychol Med, 2018. DOI: 10.1017/S0033291717003919
• Ohst B, Tuschen-Caffier B. Catastrophic misinterpretation of bodily sensations and external events in panic disorder, other anxiety disorders, and healthy subjects: a systematic review and meta-analysis. PLoS One, 2018. DOI: 10.1371/journal.pone.0194493